中央出台医保制度改革意见,将探索建立特殊群体医药费豁免制度

原标题:中央出台医保制度改革意见,将探索建立特殊群体医药费豁免制度3月5日,中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》(下称《意见》)。这份6000... ...

原标题:中央出台医保制度改革意见,将探索建立特殊群体医药费豁免制度

3月5日,中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》(下称《意见》)。这份6000余字的文件,就深化医疗保障制度提出了诸多意见,包括逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围;探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度等。

《意见》提出,到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系,待遇保障公平适度,基金运行稳健持续,管理服务优化便捷,医保治理现代化水平显著提升,实现更好保障病有所医的目标。

逐步把门诊纳入医保报销

在上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林看来,《意见》最大的亮点是提出逐步把门诊纳入医保报销范围,“这是最大的进步”。

《意见》明确,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。

现行的基本医疗保险主要分为,职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,多用于支付参保人的医药费。对于职工医保来说,每月保费一部分划入个人账户基金,一部分划入统筹基金。

其中,个人账户的资金主要用于支付一般门诊等小额医疗费用。

《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示,截至2018年底,职工医保累计结存18605.38亿元。其中,统筹基金累计结存11460.96亿元;个人账户则累积结存7144.42亿元,占比达到近4成。

不过,由于每个参保人的个人账户间无法统筹支付,失去了保险的分摊风险功能,亦造成资金的沉淀和浪费,个人账户制度一直被学界所诟病。“这些资金就沉淀在那边,有的人用完了,有的人一直不用。”金春林解释。

在他看来,个人账户的问题长期存在,需要通过改革来解决。对于意见此次提出的改革方向,结合个人账户改革和扩大门诊统筹是相辅相成的一件事情。

金春林表示,因为医保资金有限,将门诊费用纳入医保报销范围很重要,但也需要关注,“怎么把保险用好,不要造成过度的医疗。”

前述统计资料显示,居民医保人均医疗费用1183元,职工医保人均医疗费用3313元,相差3倍左右。“居民医保和职工医保差距很大,但医疗需求真的有那么大的差异吗?”

“不要从一个极端走向另外一个极端。”金春林表示,职工医保将门诊纳入报销范围,在大城市可能存在过度医疗的问题;待遇较低的居民保险则要注意纳入必要的药品,并保持个人一定的支付比例等。

探索建立医药费豁免制度

《意见》还提出,探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

如何理解这里提到的医药费豁免制度?

在金春林看来,未来对罕见病、特大肿瘤、重大疾病等大病可能会采取一些豁免措施;同时,对脆弱人群、低收入人群、困难人群在发生困难后也要有特殊的待遇。

他向南都记者解释,这类疾病往往治疗费用高昂超出个人的负担能力,且这些疾病很多的治疗方法、药品,没能纳入医保报销范围。“要不进行一定豁免的话,费用负担太大了,因病致贫的现象会比较严重。”

国家医保局副局长陈金甫此前曾透露,截至2018年年末农村因病致贫人口达516万人。这一数字虽然较2014年的2850万人有所减少,但仍然十分庞大。

金春林表示,中国现行的医保制度中,没有纳入保障范围的比例较大,特别是居民保险,虽然提高了保险覆盖面,但其保险范围和报销比例都十分有限。

“将大病纳入保险,是保险成立的应有之意,是必须要支付的。”据金春林介绍,参照的外国经验,应明确个人支付的封顶线,即超过一定费用后,个人不用再支付医疗费,均由医保承担。

面对老龄化带来的医疗负担,如何筹资?

《意见》还提出,均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任,优化个人缴费和政府补助结构,研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

近年来,随着老龄化程度不断加剧,如何建立适当的医保机制一直受到关注。一项调查发现,目前中国的健康风险主要发生在中老年人身上。相关统计数据预测,到2050年,中国每3个人中就有1个老年人。

“医保能不能保住,最关键是怎么去解决老龄化带来的筹资问题。”金春林认为,老龄化不仅带来医疗问题,也带来了医疗相关问题,包括护理、照料等。这些问题单靠现有的筹资机制难以解决,需要扩大筹资渠道。

例如,被称为社保“第六险”的社会长期护理保险该如何筹资?有学者就表示,“筹资机制”已成为长护险下一步发展的瓶颈。

南开大学经济学院风险管理与保险学系主任朱铭来此前在一场论坛上表示,新的险种原则上应独立征缴,然而,当前形势下无论依靠职工和企业缴费,还是国家财政补助,“都不能够允许你现在开征过多的钱”。

“简单的依靠医保基金结余划拨出一点钱,暂时应急可以,但是长期维持下去不是长远之计。”朱铭来评价道。

对于《意见》提出的“多渠道筹资政策”,金春林认为,企业上交部分利润、保险划归、烟草税等税收划归、财政划归等措施或都可行。

采写:南都记者 宋承翰 发自北京

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